Nossa saúde é um bem valioso e entender nossos direitos quando se trata do plano de saúde é muito importante.
Recentemente, uma decisão importante do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deixou claro um ponto fundamental.
Se a operadora de serviços do seu plano de saúde não te informar sobre um médico ou hospital integrante do convênio, você terá direito ao reembolso de todas as despesas do tratamento.
Vamos tornar isso mais fácil de entender. Imagine que você precise se internar e, por alguma razão, a operadora do seu plano não te indique um profissional da rede credenciada. A grande pergunta é se você tem direito ao reembolso total das despesas ao buscar tratamento fora dessa rede.
É importante entender que a cláusula de coparticipação, que é a divisão de custos entre a pessoa que contrata o plano de saúde e a operadora, só vale quando você é atendido por um médico da rede credenciada.
Se você precisar de tratamento fora dessa rede, a dúvida era se a operadora deveria pagar de volta todas as despesas que você pagou.
O julgamento do STJ, no caso EAREsp 1.459.849/ES, decidiu que as operadoras de plano de saúde são responsáveis pelos gastos com saúde.
Mas somente em situações de emergência ou urgência, quando não é possível utilizar a rede própria ou contratada.
Vale destacar que só é devolvido o dinheiro limitado ao valor que o produto ou serviço custava na época do problema de saúde.
Mas a coisa muda quando o contratante do plano de saúde, diante de uma situação grave e sem vaga disponível na rede credenciada, procura tratamento fora dela. Nesse caso, a operadora precisa pagar todo o tratamento.
A Resolução Normativa n. 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) também assegura isso.
A resolução garante atendimento em casos de falta de unidades ou profissionais de saúde na área do usuário e estabelece a obrigação de reembolso para a operadora do plano de saúde.
Para resumir, se a operadora não te orientar sobre um médico na rede credenciada, você tem direito ao reembolso total das despesas do tratamento que o médico indicou. Essa é uma garantia para casos especiais, garantindo que você obtenha o cuidado necessário, mesmo fora da rede do plano de saúde.
Lembre-se: uma vez que o atendimento pela rede credenciada é colocado à disposição sem prejudicar o tratamento em curso, termina o dever de reembolso integral da operadora.
Compreender esses detalhes é fundamental para garantir que seus direitos sejam respeitados em momentos delicados relacionados à sua saúde. Estar informado é o primeiro passo para proteger o bem mais importante que temos: nossa saúde.
